kasus2 komplikasi&kegawatdaruratan intrapartum-postpartum (part-end)

1.      Partus presipitatus

Partus presipitatus adalah persalinan berlangsung sangat cepat. Penyebabnya adalah abnormalitas tahanan yang rendah pada bagian jalan lahir, abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlalu kuat. Akibat bagi ibu dapat menimbulkan rupture uteri atau laserasi yang luas pada serviks, vagina, vulva atau perineum. Akibat pada bayi , akan terjad mortalitas dan morbiditas perinatal akibat partus presipatatus

a.    Tanda dan Gejala

Dapat mengalami ambang nyeri yang tidak biasanya atau tidak menyadari kontraksi abdominal. Kemungkinan tidak ada kontraksi yang dapat diraba, bila terjadi pada ibu yang obesitas. Ketidaknyamanan punggung bagian bawah (tidak dikenali sebagai tanda kemajuan persalinan). Kontraksi uterus yang lama/hebat, ketidak-adekuatan relaksasi uterus diantara kontraksi. Dorongan invalunter lintula mengejan (Doenges, 2001).

b.      Penanganan

Kontraksi uterus spontan yang kuat dan tidak lazim, tidak mungkin dapat diubah menjadi derajat kontraksi yang bermakna oleh pemberian anastesi. Jika tindakan anastesi hendak dicoba, takarannya harus sedemikian rupa sehingga keadaan bayi yang akan dilahirkan itu tidak bertambah buruk dengan pemberian anastesi kepada ibunya. Penggangguan anastesi umum dengan preparat yang bisa mengganggu kemampuan kontraksi rahim, seperti haloton dan isofluran, seringkali merupakan tindakan yang terlalu berani. Tentu saja, setiap preparat oksitasik yang sudah diberikan harus dihentikan dengan segera. Preparat tokolitik, seperti ritodrin dan magnesium sulfat parenteral, terbukti efektif. Tindakan mengunci tungkai ibu atau menahan kepala bayi secara langsung dalam upaya untuk memperlambat persalinan tidak akan bisa dipertahankan. Perasat semacam ini dapat merusak otak bayi tersebut. (Sarwono, 2005).

2.      Prolaps tali pusat

Tali pusat mungkin terdapat di dalam tonjolan cairan amnion, atau dikatakan presentasi tali pusat (tali pusat terkemuka), atau mungkin mengalami prolaps dan berada di depan bagian presentasi janin setelah membran ruptur (dikatakan penumbungan tali pusat). Yang menjadi masalah pada prolaps tali pusat adalah tali pusat terletak di jalan lahir di bawah bagian presentasi janin, dan tali pusat terlihat pada vagina setelah ketuban pecah.

Tali pusat lebih mungkin mengalami prolaps jika ada sesuatu yang mencegah bagian presentasi janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam panggul ibu. Presentasi tali pusat jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan pemeriksaan yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan, seperti pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin. Prolaps tali pusat lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah.

a.    Pembagian Prolaps Tali Pusat

1)        Tali pusat menumbung disebut juga prolapsus funikuli adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada di samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.

2)        Tali pusat terdepan disebut juga tali pusat terkemuka yaitu jika tali pusat berada di samping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedang ketuban masih intak atau belum pecah.

Bahaya terbesar pada presentasi kepala, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dapat mengakibatkan gangguan oksigenasi janin. Pada tali pusat terdepan, sebelum ketuban pecah, ancaman terhadap janin tidak seberapa besar, tetapi setelah ketuban pecah, bahaya kematian janin sangat besar.

b.   Penanganan

Selama janin masih hidup dan dapat bertahan hidup, oksigen diberikan kepada ibu dan bagian presentase janin dtnggiikan dengan tangan d dalam vagina untuk mencegah kompres tali pusat. Pasien segera diitempatkan pada posisi Trendelenburg atau posisi knee chest . tidak dilakukan usaha untuk mreposisi tal pusat, kecuali servk dlatasi sempurna, hasil yang terbaik akan diperoleh dengan seksio sesarea segera, selama detak jantung janin baik. 

3.      Distosia bahu

Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

a.    Patofisiologi

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

b. Etiologi

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.

c.  Penilaian Klinik

1.  Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

2.  Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

3.  Dagu tertarik dan menekan perineum

4.  Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

5.  Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

d. Deteksi dini distosia bahu harus diantisipasi jika ada berbagai temuan atau kondisi berikut:

1.    Riwayat obstetrik adanya bayi besar

2.    Kelahiran melewati tanggal kelahiran yang telah ditentukan

3.    Janin  besar, ditentukan dengan palpasi atau diagnosa adanya makrosomia

4.    Adanya kesulitan dalam kelahiran pada riwayat obstetrik

5.    Disproporsi sefalopelvik

6.    Kala 2 persalinan yang lama

e. Penanganan

1.         Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.

2.         Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.

3.         Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi:
- Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
- Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. Catatan: jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.

4.          Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :

- Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan ke dalam vagina.

- Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
- Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.

5.          Jika bahu masih belum dapat dilahirkan:

- Masukkan tangan ke dalam vagina.

- Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis.

6.          Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain:

- Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan.

- Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.